一、藥物治療 過去近25年來，心理藥物的治療方式已經成為治療ADHD兒童的主要治療方式，也是被應用最廣的方式。曾被用來治療ADHD兒童的藥物有中樞神經的興奮劑、抗精神病藥及抗憂鬱劑等。而臨床上常用來治療的中樞神經興奮劑，包括：利他能（Ritalin）、安非他命（Amphetamine）以及賽樂特（Cylert）三種（洪儷瑜，民87）。
刺激劑是治療過動症最常被使用的藥物，傳統用藥包括methylphenidate和混合型amphetamine鹽類，前者速效methylphenidate是國內唯一可以使用的藥品，但因每天必須服藥3次，對在學兒童必然是治療困擾與阻礙因素，常會有用藥尷尬或忘記用藥的情形；而後者則是基於國情，在台灣並未被核准用於醫療（陳昭姿，民93）。
（一）用藥新知 從2004年10月1日起，全民健保給付的範疇又增加了一項藥品，對家裡有ADHD者來說，可說是一項新的選擇，中央健保局乃將神經系統藥物：神經藥物－Methylphenidate
HCl（如Concerta Extended Release Tablets
18mg、36mg）包含在全民健保的給付範圍內。由中央健保局發布相關公告如下：
中央健康保險局 公告
發布日期：93.08.16
健保審字第○九三○○一五五五三號
主旨：公告「全民健康保險藥品給付規定」：神經系統藥物：神經藥物－Methylphenidate
HCl（如Concerta Extended Release Tablets
18mg、36mg）增訂條文如附件，本規定自九十三年九月一日起實施。
說明：本給付規定除函知各相關單位外，並刊登於本局全球資訊網，網址為http://www.nhi.gov.tw/以利各界查詢。
附件：神經系統藥物：神經藥物－Methylphenidate
HCl（如Concerta Extended Release Tablets
18mg、36mg）增訂條文：
1.3.5. Methylphenidate
HCl（如Concerta Extended Release Tablets
18mg、36mg）（93/09/01）
１．
限使用於六歲（含）以上，依DSM或ICD標準診斷為注意力不全過動症患者。
２．
限對現有藥物治療之副作用無法耐受，或經現有藥物治療一個月以上，療效不佳者使用，並需於病歷上記載使用理由。
（二）常用藥物介紹
１． Ritalin（利他能）
（1）Ritalin的劑量及效用
目前在台灣治療過動症的藥物可分為三類，而利他能算是治療過動症的第一線藥物，也是最為人所熟知的過動症治療藥物，它首次於1950年代被用來治療嗜睡症（narcolepsy），那是一種使人突然陷入沈睡狀態的疾病。這種藥物藉著減少多巴胺的再吸收，延長多巴胺在突觸的作用時間，而達到治療的目標。Ritalin可以控制住過動或是過動症其他行為上的症狀，但是它並不能提高智能。利他能算是治療過動症的第一線藥物，通常是一顆10毫克，一般孩子的劑量以每天每公斤0.3到2毫克之間給予，在合宜的藥物控制下，大部份的過動症小朋友可以得相當程度的改善。同時，利他能是一種短效的藥物，在服用藥物之後半個小時開始發揮作用，而持續可達3-4個小時的時間。
（2）Ritalin的副作用 Ritalin所帶來的副作用包括：睡不著覺、胃口不好、胃痛、頭痛和頭暈、暫時性的生長比較慢、易怒、失眠，憂鬱、以及性格改變。但是對於暫時性生長比較緩慢的現象，醫學研究顯示服藥的孩子終究會長大到他成人應有的體重和骨骼發育情形。利他能本身在藥理上是屬於中樞神經興奮劑，有人可能會質疑孩子已經很好動，再給他興奮劑不是更慘嗎？其實不然，利他能可以活化刺激我們腦部控制和維持注意力的部位。它可以延長神經傳導物質作用在腦部細胞的時間，致使服藥物之後可以維持較長的注意力，提高警覺性，增進細動作的協調和反應時間。所以對於大人老師給他的指令能夠服從，增加順從性，進而改變自我負面的形象，建立自信，也可減少衝動性的行為或攻擊行為。相對的同學也比較接納他，親子之間的互動也會變好。一般而言有七至九成的孩子在使用藥物之後，他在學校的表現和行為會有明顯的改善，所以他們就比較不會因為經常被處罰或責罵而衍生出許多行為問題，例如說謊、偷東西甚至變得更叛逆
當我們對過動兒腦部哪些區域多巴胺含量有異了解得愈透徹，越有可能可以設計出專門作用於這些特定區域的藥物，更精準的控制局部區域多巴胺的含量，以改進現有的處方藥沒有選擇性的增加整個腦部多巴胺生成量的缺點，盼能因此減少Ritalin和其他藥物的副作用。
2.Concerta（專司達）
（1）Concerta的劑量
在2000年8月，Concerta（專司達）由美國藥物食品管局（Food and Drug
Administration, FDA）核准上市，首先成為21世紀治療ADHD的長效緩釋放型藥物。OROS
Methylphenidate（ConcertaR）是屬於長效型製
劑，利用滲透壓變化來控制藥品的釋放速度，目標是在10到12小時之間逐漸提高藥品的血中濃度。不管是單次服用或是多次劑量，該藥排除半衰期約3.9小時。對於首次用藥的新病人之劑量可從每天早上服用一顆18mg錠劑開始，每星期可以往上調整18mg，最大劑量為每天54mg；而原本就在服用速效劑型的病人，也有清楚的轉換劑量建議（陳昭姿，民93）。
根據美國Health
& Medicine Week （2004）的報導，美國藥物食品管局（Food and Drug
Administration, FDA）於2004年批准了methylphenidate
HCl，Concerta CII）－72 mg的一份劑量。在這之前已經有18、27、36和54 mg
四種規格，當ADHD症狀對低劑量給藥無反應時，72mg才可以獲准使用。Concerta－72mg的劑量為一日1次的服用量，也就是若服用36mg的劑量就得一日2次；因此，此劑量最大特色即為每日只需服藥一次，同時也可以免去孩子在校內需再次服藥的麻煩。
簡單比較國外孩童及台灣孩童的體型，前者的體型較為高大，可想而知這樣的孩子需要較高劑量的Concerta（目前最高為72mg）。而台灣健保局日前核准的劑量為18mg及36mg，也許就是衡量國內外孩童在體型上的差異，但是隨著飲食習慣的改變，在台灣仍有為數不少體格壯碩的孩童，對他們來說這樣的劑量可能就不敷使用，面對這樣的問題，家長為了孩子的健康，仍需以自費方式購買較高劑量的Concerta，如此，台灣健保局這樣的福利似乎僅滿足一部分家庭的需求，對於需要更大Concerta劑量的家庭，未來在核准健保給付劑量上，是否有再進一步涵蓋調整到較高劑量的空間。
（2）Concerta的效用
OROS
Methylphenidate（ConcertaR）是一天服用一次的長效型，其效果與每天服用三次的速效劑型相當，皆可以幫助過動兒提高注意力、減少衝動性與活動力、改善學業成績、改善認知與右半部大腦功能，但對自尊的改善影響有限。根據Wolraich等人對282位過動兒所做的隨機分配研究，服用OROS
Methylphenidate及速效的Methylphenidate都比安慰劑明顯改善症狀，但兩者間的療效則相當（引自陳昭姿，民93）。
全球有許多孩子深受「注意力不足過動症」所苦，如今藥界研發出新劑型藥物Concerta，藥效長達12個小時，不但比舊藥延長3倍，特殊的「智慧型」設計亦解決了兒童多次服藥的不便，所謂「智慧型」設計，即該藥能配合孩子的作息，讓早上吞下的藥在下午釋放出最需要的濃度。如果孩子在上學前服用一次，就可以「專心一整天」，因此過動兒只要早晚在家中各服藥一次，藥效可以維持12小時，不容易忘了吃藥，有助於在12個小時內有效地抑制孩子的注意力分散及過動症狀。
（3）Concerta的不適用者 Health
& Medicine Week
（2004）指出有些患者應避免服用Concerta，包括：顯著有焦慮、緊張或激動情緒者；對methylphenidate或其中成分過敏者；青光眼患者；妥瑞症者（Tourette's
syndrome）或有相關家族史者；近期內有使用單胺氧化?抑制劑（MAOIs）者；尤其更要注意的一點是
應避免用於六歲以下的幼兒。
（4）Concerta的副作用 Concerta的副作用包括：可能會失眠、降低食慾、減輕體重、臉部抽筋、胃痛、頭痛與緊張，因此必須與醫師進行溝通以調整劑量。Wilens等人針對432位每天服用一次OROS
Methylphenidate（ConcertaR）的過動兒，在心跳與血壓上的影響進行了一年的追蹤，其臨床結果顯示比起不用藥時的血壓及心跳有輕微增加（即收縮壓提高3.3mg、舒張壓提高1.5mg、心跳每分鐘速率上升3.9下），雖然輕微但已具有統計學上的意義（引自陳昭姿，民93）。
（5）Ritalin與Concerta的比較 台灣地區的Concerta則在2003年9月底獲准上市，但由於藥價較為昂貴和健保審核爭議，在2004年9月1日以前只能以自費方式經醫師處方後得以交付服用。不過配合2004年9月1日以後該藥含蓋在健保給付的範疇中，治療ADHD的長效型新藥Concerta－18mg、36mg，成為醫師除了Ritalin的新處方，茲將Ritalin與Concerta做一比較：
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Ritalin |
Concerta |
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譯名 |
利他能 |
專司達 |
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成份 |
中樞神經興奮劑Methylphenidate |
中樞神經興奮劑Methylphenidate |
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效果 |
刺激腦部化學物質的分泌，藉以改善ADHD症狀。 |
刺激腦部化學物質的分泌，藉以改善ADHD症狀 |
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時效 |
為短效型藥劑（約四小時），通常一天服用二至三次。 |
是長效型藥劑（約十二小時），一天服用一次。 |
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副作用 |
藥效短、釋放速度快，產生的副作用較明顯（如：神情呆滯、心悸、嘔吐等）。 |
藥性較緩和，且不像Ritalin一天需服用多次，血中濃度會呈現忽高忽低變化，因此副作用較少。 |
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方便性
隱私性 |
一天服用多次，幾乎都得在外服藥，很難保有隱私性。 |
每天出門前服用一次即可，容易保有隱私性。 |
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適用對象 |
1. 沒有長效需求的人。
2. 方便分次吃藥，且不會經常忘記的人。
3.
對Ritalin副作用能夠適應的人。
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1. 有長效需求的人。
2. 經常忘記吃藥，或分次吃藥不方便的人。
3.
無法適應Ritalin的副作用，改服Concerta獲得改善者。
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資料來源：利他能與專司達（無日期）。風動草ADHD資訊網。民93年9月11日，取自：http://home.kimo.com.tw/careadhd/concerta5.htm
（三）藥物治療的原則
根據洪儷瑜（民87），由於藥物的副作用以及限制，用藥時我們得注意以下實施原則：
１．注意危險群 對於用藥危險群（即六歲以下，且兼具自閉症、精神病、內向性適應問題或孩子家族有上述病例），並不建議服用藥物，除了擔心生長發育外，在學齡前的兒童也比較不需要安靜下來學習，而且這些個案對興奮劑的服用效果比較差，但副作用的反應卻比較強。
２．藥效之個別差異 需配合個人體質、及醫生根據兒童年齡和體重計算出的標準劑量，由最少劑量開始，再依據反應來做添減，同時亦需家長配合。
３．
藥物副作用的認識以及因應 醫生及家長除在劑量上的溝通外，醫生需說明服藥的副作用及注意事項。通常建議在早餐前服藥，因為飯後易影響藥效，且一般是在服藥後1-2小時藥效最佳，可讓兒童以最佳狀況到校上課；並建議週末假日考慮停藥，以觀察其行為作為是否繼續服藥的依據。
４．監控藥物反應 兒童的服藥反應對於藥物治療是很重要的資料，故藥物治療的紀錄與監控皆不可忽視，而此時最重要的紀錄者就是教師，因為兒童多數的藥效都發生在學校。
（四）其他應注意之事項
茲將對ADHD患者進行藥物治療時，除前列重點外，尚有其他應注意之事項，條列如下（過動兒的治療原則，民93）
１．孩子用藥的心理輔導 孩子可能因為自己必須吃藥，害怕自己生病或和別人不一樣，所以適宜的告知讓孩子接受是非常重要的。有時候小朋友不肯吃藥，我們可以這樣教孩子想，例如就好像我們戴眼鏡一樣，雖然戴上眼鏡我覺得不太舒服，但卻可以看清楚外面的世界，所以這藥物可以幫助你變得更懂事更聰明。應讓孩子能夠接受服藥性的重要性，不僅可避免孩子偷藏藥也省去花時間催孩子吃藥。
２．服用藥物時間的長短 藥物到底要使用多久？通常是在確定診斷之後，我們評估這個孩子需藉由藥物來協助要多長的時間，通常建議使用半年到一年的時間，然後停下來觀察他在家裡和學校的情形來做決定。通常個別差異很大，最好還是能看過醫生診斷後再決定。
３．藥物濫用的問題 對孩童而言，藥物可以讓孩子更專心，遵守在校和家裡的常規，但並不會讓孩子覺得興奮，所以不會讓孩子想要依賴藥物。然而，對青年或成人而言，就有可能想要利用藥物來達到提神振奮的效果。所以『對藥物依賴的心理』還是需要和醫師探討其中的困難進而解決。
４．學校與家長的配合 藥物的作用絕不是萬靈丹，所以光靠藥物是無法完全解決孩子的問題。學校教育的配合、老師適性的教導與為人父母在教養態度的調整，對孩子的行為和情緒問題都有很大的影響。另外對過動症要有充分的瞭解，如此才能勝任帶過動兒的問題。
二、行為管理
根據洪儷瑜（民87），我們除了藥物的治療以外，還可採用現今稱為行為管理治療（亦即過去所謂的行為改變技術）。此方法是由行為學派發展而來，其觀點主要在強調行為前的刺激與反應之間的關係。其基本技術運用在增強的原理大致可分為四區：具有增強行為出現的積極增強（包括讚美、鼓勵）和消極增強（包括免除限制、免除責任以及提供自由），另外兩格灰格子，是在減少或遏制行為的出現，懲罰（體罰、責備）與隔離（剝奪其權力、參與活動的自由或機會等）。
為何行為管理對ADHD的兒童會有效，Barkley（1992）從行為與後果的連結不當來解釋它。他認為ADHD的兒童對於後果與行為之間的連結不易建立。因此，當一般兒童可以由上次被增強或處罰的經驗提醒自己時，ADHD兒童卻不行，因而容易出現打不怕、罵不聽的現象。
（一）行為管理技術的運用
Barkley對ADHD兒童的行為管理提出了三項有關的說明：對於行為提供立即的結果（處理）、處理的頻率要高、給予的行為結果要明顯。在Barkley的『ADHD在教室』的錄影帶中（1992b）中舉出了一些教導ADHD學童學習的技巧，以下將概述之：
１． 顏色版的使用（color
chart） 對低年級的學生運用有顏色的貼紙或標籤以作為增強物。顏色可一次分為紅、黃、藍，而藍色是最好的。每位小朋友每天到校都有五張藍色貼紙在紀錄版上。老師上課時可以依據學生表現的適當與否給予增加貼紙，或改變貼紙顏色。
下課時，再依據所得顏色數量作獎懲。這個技術之有效，是在於利用簡單的顏色給予學生立即的回饋，與它與行為結果的連結，以及結果的顯現。
２．大事件得分（Big deal
point） 類似代幣制度，是幫助低年級建立適當的社會行為。然而，與其讓學生等很久才有獎勵，不如立即給予許多小小的獎勵。『大事件得分』的實施即是如此：先給予許多小小的貼紙或收集品，等下課或數量到達一定時，再直接換取獎品，高年級則可採取代幣（棋子）或劃記等。
３．事件賠償處理（Task
system） 為了處罰ADHD學生頻頻出現的不當行為，除了運用上述的增強技術外，也需配合輕微的處罰，而處罰的方式可兼具隔離與反應代價（response
cost）。
當學生出現不當行為時，老師可請學生到指定座位上去完成某件事，例如寫作業單或寫下自己應檢討改進之道。此方法可避免老師用過於激烈的方法來處罰學生，而導致惡性循環。除此之外，隔離可以讓學生離開現場，獲得冷靜的機會，並要求學生為自己所犯的錯付出代價，此代價若可以兼具處罰與教育效果則最適宜。
４．
隔離（Time-out） 對於低年級學生而言，隔離的效果應該是最好的。需注意的是，在隔離之前需先說明執行方式，並在教室中預定出隔離的位置，且確定隔離對該生而言是不好的經驗才有效果。
（二）逐步養成（shaping）由於ADHD的孩子很難形成規範的能力與行為，而日常生活中卻有許多只要規範即可變的比較容易的事情，例如每天上學前應作的準備、寫功課所需的文具等。而逐步養成的方法算是改善行為前事項與增強原理合併運用的例子，其主要先將兒童的目標行為分成幾個一連串的行為與細節，再配合增強原理，逐步的訓練孩子照著規範一步一步進行。
（三）放鬆訓練（relaxation）對於衝動與容易焦慮的ADHD兒童而言，適當的放鬆訓練可以讓他們達到心理上的平靜。因此，教導ADHD兒童時，可利用肌肉放鬆訓練或一些輕鬆休閒的活動來幫助他們，例如每天聽一小段音樂、靜坐、或從事靜態不出聲的活動。Barkley在1992年對國小高年級學生訓練了「烏龜式控制」（turtle
control）。他在課堂中訓練學生自己像烏龜一般的學習與應付危機，要求學生坐下後，並深呼吸，想向自己就像在烏龜殼內的放鬆，然後進行簡單的肌肉放鬆，當學生覺得自己不再衝動或害怕時，在出來想解決的辦法。此控制方法可在日常生活中遇到衝動或緊張狀況時使用（洪儷瑜，民87）。
